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Inscription au Labo des Minots 4

 

Chers parents, 

 

Nous vous remercions de l'interêt que vous portez à nos recherches. 

Ce questionnaire est constitué de quelques questions générales sur votre enfant. Il vous prendra environ 5 minutes. Il nous permettra de vous ajouter à notre base de données sécurisée et de vous contacter en fonction des études en cours au Labo des Minots ou dans notre Babylab partenaire à Aix-en-Provence

Vous pouvez vous désinscrire à tous moments en envoyant un mail à cnrs-labodesminots@cnrs.fr

Nous vous rappelons que toute participation à nos études est volontaire et nous espérons vous retrouver bientôt en personne au Labo des Minots ou en ligne !

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L'équipe du Labo des Minots

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Identité du parent 1
Les noms et prénoms d'un seul parent sont obligatoires pour l'inscription et nous permettre de vous contacter par la suite. Si vous n'indiquez l'identité que d'un seul parent, vous pouvez indiquer "NA" pour l'autre.
(Cette question est obligatoire)
Civilité
(Cette question est obligatoire)
Nom
(Cette question est obligatoire)
Prénom
Identité du parent 2
Les noms et prénoms d'un seul parent sont obligatoires pour l'inscription et nous permettre de vous contacter par la suite. Si vous n'indiquez l'identité que d'un seul parent, vous pouvez indiquer "NA" pour l'autre.
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Civilité
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Nom
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Prénom
Contact
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Téléphone portable et/ou fixe (facultatif)
Nombre d'enfants à inscrire
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Combien d'enfants souhaitez-vous inscrire ?
Votre enfant
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Prénom de votre enfant
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Date de naissance

Ouvrir le sélecteur de date/heure
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Sexe

Nombre de semaines d'aménorrhée (facultatif) 

Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
Si votre enfant a une particularité ou un trouble diagnostiqué (vision, audition, trouble du neurodéveloppement, autre...), veuillez le préciser :
Si votre enfant a une main dominante bien établie, laquelle utilise-t-il principalement ?
Avez-vous d'autres éléments à ajouter concernant votre enfant ?
Premier enfant
(Cette question est obligatoire)
Nom du premier enfant
(Cette question est obligatoire)
Prénom du premier enfant
(Cette question est obligatoire)

Date de naissance

Ouvrir le sélecteur de date/heure
(Cette question est obligatoire)
Sexe

Nombre de semaines d'aménorrhée (facultatif) 

Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
Si votre enfant a une particularité ou un trouble diagnostiqué (vision, audition, trouble du neurodéveloppement, autre...), veuillez le préciser :
Si votre enfant a une main dominante bien établie, laquelle utilise-t-il principalement ?
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Deuxième enfant
(Cette question est obligatoire)
Nom du deuxième enfant
(Cette question est obligatoire)
Prénom du deuxième enfant
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Date de naissance

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Sexe

Nombre de semaines d'aménorrhée (facultatif) 

Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
Si votre enfant a une particularité ou un trouble diagnostiqué (vision, audition, trouble du neurodéveloppement, autre...), veuillez le préciser :
Si votre enfant a une main dominante bien établie, laquelle utilise-t-il principalement ?
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Troisième enfant
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Nom du troisième enfant
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Prénom du troisième enfant
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Date de naissance

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Sexe

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Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
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Quatrième enfant
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Date de naissance

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Quelles ont été les complications ?
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Cinquième enfant
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Date de naissance

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Sexe

Nombre de semaines d'aménorrhée (facultatif) 

Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
Si votre enfant a une particularité ou un trouble diagnostiqué (vision, audition, trouble du neurodéveloppement, autre...), veuillez le préciser :
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Sixième enfant
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Nom du sixième enfant
(Cette question est obligatoire)
Prénom du sixième enfant
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Date de naissance

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Sexe

Nombre de semaines d'aménorrhée (facultatif) 

Remarque : le terme est à 41 SA

Est-ce qu'il y a eu des complications à la naissance pour votre bébé ?

Ex : prématurité, problème respiratoire, infection, malformation, problème cardiaque, anémie, traumatisme de naissance...

Quelles ont été les complications ?
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Environnement linguistique

À combien de langues votre enfant est-il exposé ?

Au moins 10% de ce que votre enfant entend dans une semaine type

Langues parlées et/ou entendues par votre enfant.

Dans une semaine type, par exemple : 70% espagnol / 30% français.

Langues parlées et/ou entendues par votre enfant.

Dans une semaine type, par exemple : 70% espagnol / 30% français.

Langues parlées et/ou entendues par votre enfant.

Dans une semaine type, par exemple : 70% espagnol / 30% français.

Commentaires :

Si vous ne trouvez pas une langue ou que votre enfant entend plus de 3 langues, dites-le nous ici

 

Commentaire final
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